Ροχαλητό και Ύπνο – Απνοϊκό σύνδρομο
Κατά τη διάρκεια του ύπνου παρατηρείται σε πολλούς ανθρώπους κάθε ηλικίας το φαινόμενο της θορυβώδους αναπνοής. Μερικές φορές πρόκειται για θόρυβο από ανακίνηση εκκρίσεων μέσα στη μύτη. Αυτό το «ρουθούνισμα» συνήθως αφορά σε παιδάκια, και η σημασία του είναι μάλλον περιορισμένη: Εκκρίσεις πού μαζεύονται, όταν υπάρχει υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, τα γνωστά σε όλους “κρεατάκια”, ανακινούνται και θορυβούν. Πρέπει να διαχωρίζεται από το ροχαλητό, η σημασία του οποίου μπορεί να είναι μεγάλη.
Τί είναι ροχαλητό;
Ροχαλητό λέγεται η παραγωγή αναπνευστικού θορύβου κατά τον ύπνο, προερχομένου από κραδασμούς των φαρυγγικών τοιχωμάτων. Ο χαρακτηρισμός του ροχαλητού ως διαταραχής είναι κατ’ αρχήν εσφαλμένος, μιας και οι περισσότεροι υγιείς άνθρωποι ροχαλίζουν κάποιες νύχτες, σε κάποια φάση του ύπνου, ιδίως όταν είναι πολύ κουρασμένοι. Το 30% περίπου του γενικού πληθυσμού ροχαλίζει κάθε φορά πού κοιμάται. Το 80% ροχαλίζει μόνο περιστασιακά. Το ροχαλητό συμβαίνει απλά διότι ο μυϊκός τόνος χαλαρώνει κατά τον ύπνο, οπότε η διέλευση αέρος μέσα από στενά περάσματα με μαλακά τοιχώματα μπορεί, υπό προϋποθέσεις, να προκαλέσει δόνηση των τοιχωμάτων, με αποτέλεσμα τον γνωστό «μελωδικό» ήχο. Κατά την εγρήγορση δεν παράγεται ροχαλητό, ακόμη κι αν υπάρχουν προϋποθέσεις, διότι τα φαρυγγικά τοιχώματα έχουν τον φυσιολογικό τους μυϊκό τόνο, πού δεν επιτρέπει τη χαρακτηριστική δόνηση.
Μερικα δεδομένα για το θέμα
-Οι ενήλικες χρειάζονται περί τις 7 με 8 ώρες ύπνου καλής ποιότητος κάθε νύκτα. Περίπου 6% είναι καλά με λιγότερες από 5 ώρες.
-Περί τις 900000 κάτοικοι της Ελλάδος πάσχουν από νοσηρό ροχαλητό, εκ των οποίων περί τις 500000 είναι αδιάγνωστοι (στοιχεία εξ αναγωγής από Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές μελέτες).
-Ο ύπνος των ανθρώπων αυτών, εφ’ όσον δεν αντιμετωπίζουν το πρόβλημά τους, διαταράσσεται εκατοντάδες φορές κάθε νύκτα. Η ιδιόμορφη αυτή αϋπνία τούς προκαλεί ημερησία κόπωση, υπνηλία και ευερεθιστότητα.
-Το νοσηρό ροχαλητό αυξάνει την πιθανότητα για υπέρταση, καρδιακά νοσήματα, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (4πλάσια), διαβήτη τύπου 2, στυτικές διαταραχές, κατάθλιψη, εργατικά και τροχαία ατυχήματα.
-Το νοσηρό ροχαλητό αυξάνει την πιθανότητα για σοβαρές επιπλοκές στη γενική χειρουργική τρείς φορές. Οι μη θεραπευμένοι ασθενείς χρησιμοποιούν διπλάσιους ιατρικούς πόρους από τον γενικό πληθυσμό.
-Συνολικά, το νοσηρό ροχαλητό μειώνει το προσδόκιμο ζωής κατά 5-10 χρόνια.
-Η θεραπευτική αντιμετώπιση του νοσηρού ροχαλητού μπορεί να αναστρέψει τα παραπάνω προβλήματα υγείας.
-Η αντιμετώπιση του νοσηρού ροχαλητού βελτιώνει τον σακχαρώδη διαβήτη (όταν υπάρχει) και αναστρέφει την πιθανότητα των άλλων επιπλοκών.
-Οι συνηθέστεροι τρόποι αντιμετωπίσεως του νοσηρού ροχαλητού είναι η εφαρμογή αναπνευστήρας CPAP κατά τον ύπνο, διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις και η εφαρμογή οδοντικών προθέσεων.
Ποιοί παράγοντες προδιαθέτουν για ροχαλητό;
Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι πολλοί και ποικίλοι. Θα αναφερθούμε στους σπουδαιότερους.
-Η ηλικία. Μετά τα 50 ροχαλίζουν πολύ περισσότεροι, απ’ ότι πριν απ’ τα 50. Μετά τα 65 ροχαλίζει πάνω από το 50% του πληθυσμού περίπου.
-Το φύλο. Οι άνδρες (36.5%) ροχαλίζουν 2 περίπου φορές συχνότερα από τις γυναίκες (18.9%).
-Παράγοντες πού προκαλούν χαλάρωση του μυϊκού τόνου. Ο μυϊκός τόνος ρυθμίζεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα, και υπάρχει σαφής ιδιοσυγκρασιακή προδιάθεση σε ορισμένους ανθρώπους στο θέμα αυτό. Η μεγάλη κόπωση προκαλεί φυσιολογικά μεγαλύτερη χαλάρωση. Η κατανάλωση οινοπνεύματος και ηρεμιστικών φαρμάκων είναι πολύ σημαντικός παράγων.
-Η στάση του σώματος. Στην ύπτια θέση η γλώσσα τείνει να πέφτει προς τα πίσω και να στενεύει ή να φράσσει τον φάρυγγα.
-Ο σωματότυπος. Ο πυκνικός τύπος σώματος (ευρύς σκελετός με μεγάλη μυϊκή μάζα, κοιλιά, ισχυρά άκρα και κοντό λαιμό) προδιαθέτει πολύ περισσότερο από τον αθλητικό ή τον λεπτοφυή σωματότυπο. Εύκολα μετρήσιμη είναι η περίμετρος του λαιμού (ΦΤ Άνδρες <43 εκ., Γυναίκες < 41 εκ.)
-Το μεγάλο σωματικό βάρος (BMI>35) και άλλα μεταβολικά αίτια (πχ υποθυρεοειδισμός). Συνδέεται άμεσα με το πάχος των τοιχωμάτων του φάρυγγα και με το αναπνευστικό έργο, λόγο του βάρους του κοιλιακού τοιχώματος, το οποίο πρέπει να μετακινιέται σε κάθε εισπνοή. Πάρα ταύτα υπάρχουν άτομα με φυσιολογικό βάρος πού ροχαλίζουν νοσηρά.
-Η κύηση αυξάνει την πιθανότητα ροχαλητού κατά 3.5 φορές, με αντιστρεπτό τρόπο. Οι λόγοι είναι μικτοί, και προκύπτουν από συνδυασμό των ανωτέρω.
-Ανατομικοί παράγοντες. Αναλύονται σε παράγοντες πού επηρεάζουν αρνητικά τη ρινική αναπνοή (σκολίωση διαφράγματος, ανεπάρκεια του ρινικού προδόμου, υπερτροφικές κόγχες ή κρεατάκια, ρινικοί πολύποδες, αλλεργία, λοιμώξεις κλπ), πληθωρικότητα των οστών του φάρυγγα (υπερτροφικές αμυγδαλές, παχιά και μακριά μαλθακή υπερώα, μεγάλη σταφυλή, χονδρά τοιχώματα του φάρυγγα κλπ), ιδιομορφίες στην κατασκευή της εσόδου του λάρυγγα (πεπλατυσμένος υποφάρυγγας, μεγάλη και μαλακή επιγλωττίδα κλπ), το σχετικό μέγεθος της γλώσσας σε σχέση με το στόμα (μεγάλη γλώσσα, μικρή κάτω γνάθος κλπ), υπερβολικά χαμηλή θέση του λάρυγγα σε σχέση με τή βάση του κρανίου, ιδιομορφίες σε άλλες κεφαλομετρικές σχέσεις του σπλαχνικού κρανίου κλπ.
-Κληρονομικότητα. Οι περισσότεροι από τούς παράγοντες πού αναφέρθηκαν είναι κληρονομήσιμοι, με άλλοτε άλλο τρόπο.
Συνήθως συνυπάρχουν πολλαπλοί ανατομικοί παράγοντες μαζί με άλλους: Πχ Άνδρας 60 ετών με πυκνικό σωματότυπο, πολύποδες ρινός, παχυσαρκία και χαμηλή θέση λάρυγγα, πού πίνει 2 ποτήρια ουίσκι κάθε βράδυ. Μερικοί από τούς παράγοντες κινδύνου μπορεί να εκτιμηθούν πχ με τον μορφομετρικό δείκτη Stanford, ο οποίος συνεκτιμά τη μορφομετρία της άνω και κάτω γνάθου, τον δείκτη μάζας σώματος και την περίμετρο του λαιμού. Απ’ όλους τούς παράγοντες, τα εμπόδια της ρινικής αναπνοής παίζουν στρατηγικό ρόλο, διότι η παραμονή τους εμποδίζει κάθε είδους θεραπευτική αντιμετώπιση, ενώ εξ άλλου είναι τα ευκολότερα στη διόρθωση.
Πότε έχει παθολογική σημασία το ροχαλητό;
Παθολογική σημασία αποκτά το ροχαλητό, όταν έχει αρνητικές συνέπειες στην υγεία του ατόμου. Γενικώς, νοσηρό ροχαλητό θεωρείται αυτό πού συνοδεύεται από άπνοιες. Πάρα ταύτα, υπάρχουν περιπτώσεις χωρίς άπνοιες, πού παρουσιάζουν νοσηρή συμπτωματολογία. Το νοσηρό ροχαλητό διακρίνεται από το φυσιολογικό μέσω των χαρακτηριστικών του, αλλά κυρίως μέσω των αποτελεσμάτων του στην υγεία του ατόμου.
Τί σημαίνει υπνική άπνοια;
Ως (σημαντική) υπνική άπνοια χαρακτηρίζεται κάθε διακοπή του αναπνευστικού κύκλου για περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα. Άπνοια συμβαίνει όταν τα φαρυγγικά τοιχώματα συμπέσουν, και αποφραχτεί τελείως η αναπνοή, σε αντίθεση με το απλό ροχαλητό, όπου η απόφραξη του αεραγωγού είναι μερική. Ο αριθμός των απνοιών ανά ώρα ύπνου λέγεται απνοϊκός δείκτης, και αποτελεί ανά μέτρο της βαρύτητας του υπνοαπνοϊκού συνδρόμου. Δείκτης μικρότερος του 5 γίνεται δεκτός κατά σύμβαση ως φυσιολογικός. Άλλα κριτήρια βαρύτητας του υπνοαπνοϊκού συνδρόμου είναι ο βαθμός του αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, το ποσοστό του χρόνου κατά τον οποίον παραμένει αποκορεσμένη η αιμοσφαιρίνη, και φυσικά η βαρύτητα των συμπτωμάτων του ασθενούς. Συναφής με την έννοια της άπνοιας είναι και η υπόπνοια, η πρακτική σημασία της οποίας είναι ίδια με της άπνοιας. Μεγάλη διαγνωστική σημασία έχει η διάκριση των απνοιών σε κεντρικού τύπου και αποφρακτικού τύπου. Οι άπνοιες κεντρικού τύπου είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του αναπνευστικού κέντρου, ενώ οι αποφρακτικού τύπου οφείλονται σε σύμπτωση και απόφραξη του αεραγωγού του φάρυγγα/λάρυγγα. Συχνά οι δύο αυτοί τύποι συνυπάρχουν.
Τί σημαίνει υπνοαπνοϊκό σύνδρομο; Είναι το ίδιο με τις άπνοιες;
Μερικές φορές, ενώ είναι σίγουρο ότι υπάρχει βαρύ ροχαλητό με άπνοιες, ο ασθενής δεν παρουσιάζει συμπτώματα (βλ. κατωτέρω, «Αποτελέσματα του νοσηρού ροχαλητού»). Αυτό παρατηρείται κυρίως, αλλά όχι μόνο, σε υπερήλικες ασθενείς. Μιλάμε για υπνοαπνοϊκό σύνδρομο μόνο όταν υπάρχουν συμπτώματα, ως αποτέλεσμα του ροχαλητού και των απνοιών. Στις περιπτώσεις με απλό βαρύ ροχαλητό, ή ακόμη και με άπνοιες, χωρίς όμως συμπτώματα και χωρίς αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης, μιλάμε για το Σύνδρομο Αυξημένης Αντιστάσεως του Αεραγωγού. Είναι αθώο σύνδρομο, αλλά χρειάζεται παρακολούθηση, διότι μπορεί οποιαδήποτε στιγμή να μεταπέσει σε υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, οπότε θα χρειάζεται αντιμετώπιση. Στο υπνοαπνοϊκό σύνδρομο δεν είναι ασυνήθιστο, για παράδειγμα, να διακόπτεται η τροφοδοσία του ασθενούς με αέρα για 20 δευτερόλεπτα κάθε λεπτό!!! Είναι περίπου σαν να στραγγαλίζεται κάποιος με δόσεις, ή σαν να περνά το 1/3 του χρόνου πού κοιμάται σε ελεύθερη κατάδυση…
Ποιά είναι τα χαρακτηριστικά του νοσηρού ροχαλητού (με, ή χωρίς άπνοιες);
-Είναι περισσότερο συνεχές παρά ευκαιριακό.
-Είναι δυνατό και ενοχλητικό για τούς άλλους. Ενίοτε ακούγεται και στα διπλανά διαμερίσματα.
-Ο ήχος είναι πιο τραχύς και με εκπνευστικό ρόγχο, σε αντίθεση με τον ομαλό, στρωτό, χωρίς διακοπές ήχο του αθώου ροχαλητού.
– Ο ύπνος είναι μάλλον κατακερματισμένος, παρά αδιατάρακτος και χορταστικός.
-Εμφανίζεται σε περισσότερες στάσεις ύπνου, και όχι μόνο υπτίως.
– Όταν υπάρχουν άπνοιες, το ροχαλητό παρουσιάζει διακοπές ποικίλης διαρκείας. Ο αναπνευστικός κύκλος ξαναρχίζει βιαίως, μετά από μερική αφύπνιση και αλλαγή στάσεως του ασθενούς.
Ποιά είναι τα αποτελέσματα του νοσηρού ροχαλητού;
-Κόπωση και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας.
-Σύντομα «υπνάκια» κατά τη διάρκεια της ημέρας.
-Ανήσυχος ύπνος.
-Μυϊκή υπερτονία.
-Πρωινός πονοκέφαλος.
-Υπέρταση (κυρίως πρωινή), αρχικώς πνευμονική, κατόπιν και συστηματική.
-Ευερεθιστότητα και διάφορα ψυχολογικά προβλήματα, (πχ κατάθλιψη, εκρηκτικός θυμός, βουλιμία, ανάγκη για διεγερτικές και εθιστικές ουσίες, απώλεια μνήμης κλπ).
-Κακή απόδοση ή/και προβλήματα συμπεριφοράς στο σχολείο.
-Στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες.
Ο ύπνος αρχίζει πολύ εύκολα και σύντομα διακόπτεται απότομα από ροχαλητό. Η σοβαρότερη συνέπεια της υπνηλίας είναι τα εργατικά και τροχαία ατυχήματα. Όταν υπάρχει νοσηρό ροχαλητό με υπνηλία, τα εργατικά ατυχήματα είναι 2.2 φορές συχνότερα απ’ ότι στον γενικό πληθυσμό. Το 1/3 των θανατηφόρων τροχαίων εκτιμάται ότι σχετίζονται με υπνηλία από νοσηρό ροχαλητό ή ροχαλητό με άπνοιες.
Το ροχαλητό πού συνοδεύεται από άπνοιες, συνδεόμενες με σημαντική διαταραχή της οξυγονώσεως του οργανισμού είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο, διότι αποσυντονίζει τα κυριότερα οργανικά συστήματα, όπως το νευρικό, το κυκλοφορικό, το αναπνευστικό, το ενδοκρινικό, και, μέσω αυτών, όλα τα υπόλοιπα συστήματα. Εκτός από τροχαία και εργατικά ατυχήματα, προδιαθέτει σε καρδιοπάθεια και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σύμφωνα με πολύ πρόσφατη μελέτη του Πανεπιστημίου Yale των ΗΠΑ το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο αυξάνει την πιθανότητα πού έχει κάποιος να πεθάνει στα επόμενα 5 χρόνια κατά 30%!!! Καθώς ο κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο πέφτει, ο οργανισμός κινητοποιεί αντανακλαστικά επιβιώσεως, στα οποία περιλαμβάνεται η αφύπνιση, η μεγάλη αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της πιέσεως, η ελάττωση της αιματώσεως του καρδιακού μυός κλπ. Με την επανάληψι της διαδικασίας αυτής πολλές φορές κάθε βράδυ φθείρεται το καρδιαγγειακό σύστημα, ώσπου επέρχονται οι προαναφερθείσες δυσάρεστες συνέπειες.
Υπάρχουν άλλα νοσηρά φαινόμενα πού σχετίζονται με το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο;
Το νοσηρό φαινόμενο της παλινδρομήσεως γαστρικών υγρών στο φάρυγγα συνδυάζεται συχνά με αποφρακτικές άπνοιες, και μάλιστα με τρόπο αλληλοενισχυτικό, ώστε να μπορούμε να μιλήσουμε για εγκατάσταση φαύλου κύκλου. Να τί συμβαίνει: Μόλις αρχίσει μία αποφρακτική άπνοια, η πίεση μέσα στο θώρακα χαμηλώνει, σε σχέση με την ενδοκοιλιακή πίεση. Αν συνυπάρχει και ανεπάρκεια των οισοφαγικών σφιγκτήρων, το περιεχόμενο του στομάχου αναρροφάται προς τον φάρυγγα. Τα όξινα γαστρικά υγρά καίνε τον ευαίσθητο βλεννογόνο της περιοχής, και αυτός αντιδρά με οίδημα. Το οίδημα χειροτερεύει τις τοπικές ανατομικές συνθήκες επαρκείας του αεραγωγού, με αποτέλεσμα να χειροτερεύουν οι άπνοιες και να προκαλείται ευκολότερα παλινδρόμηση γαστρικών υγρών. Οι κεντρικού τύπου άπνοιες δεν αλληλεπιδρούν με την παλινδρόμηση.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Για να επιληφθεί ο γιατρός, πρέπει πρώτα να υποπτευθεί ο ίδιος ο ασθενής ή οι δικοί του ότι κάτι δεν πάει καλά. Η πρώτη υποψία θα τεθεί αν υπάρχει ροχαλητό. Ο ίδιος ο ασθενής είναι αδύνατον να το καταλάβει μόνος του. Όποιος κοιμάται κοντά του πρέπει να τον ευαισθητοποιήσει. Πολλές φορές τα ζευγάρια, από λεπτότητα, δεν συζητούν το θέμα, όμως αυτό δεν βοηθάει τον άρρωστο. Αν το ροχαλητό έχει τα νοσηρά χαρακτηριστικά, ή όταν υπάρχει ημερήσια υπνηλία και κόπωση, τότε χρειάζεται οπωσδήποτε ιατρική βοήθεια. Η κεντρική ειδικότητα πού εμπλέκεται εδώ είναι ο ωτορινολαρυγγολόγος, διότι το κέντρο βάρους της παθολογίας είναι αρμοδιότητος του (βλ. «προδιαθεσικοί παράγοντες»). Λόγω της πολυπλοκότητας του θέματος είναι καλό να επιλεγεί κάποιος, ο οποίος πλαισιώνεται από κατάλληλη ομάδα με εμπειρία στο αντικείμενο. Τέτοιες ομάδες εφαρμόζουν συνήθως οργανωμένα διαγνωστικά πρωτόκολλα, ώστε να μη διαφεύγουν τα λιγότερο συχνά ή τα λιγότερο προφανή νοσογόνα αίτια.
Η απαραίτητη λήψη του ιστορικού, παρουσία οικείου πού κοιμάται κοντά, συμπληρώνεται από ειδικό ερωτηματολόγιο εκτιμήσεως της υπνηλίας. Αν ο γιατρός πράγματι υποπτεύεται νοσηρό ροχαλητό, θα προχωρήσει στη μεθόδευση ειδικών εξετάσεων, βάσει πρωτοκόλλου. Απαραίτητα στοιχεία αυτού του ελέγχου είναι:
-Η πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου (polysomnography): Περιλαμβάνει ταυτόχρονη συνεχή καταγραφή αναπνευστικού και καρδιακού ρυθμού, ροής αέρος, οξυγονώσεως αιμοσφαιρίνης, κινητικότητας του θωρακικού και κοιλιακού τοιχώματος, εγκεφαλογραφήματος, οφθαλμικών κινήσεων, μυϊκού τόνου. Ο τεράστιος όγκος στοιχείων πού συλλέγεται όλη τη νύκτα αναλύεται από ηλεκτρονικό υπολογιστή και ερμηνεύεται, σε συσχέτιση με τα υπόλοιπα αποτελέσματα (βλ. παρακάτω), από την ιατρική ομάδα. Είναι η μόνη εξέταση πού μπορεί να βεβαιώσει πολιτικοποιημένα τί συμβαίνει κατά τη διάρκεια του ύπνου. Μπορεί να συνδυασθεί και με ταυτόχρονη διπλή pHμετρία οισοφάγου, αν χρειάζεται αντικειμενική εκτίμηση της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως.
-Η ΩΡΛ εξέταση: Εκτός της εξετάσεως ρουτίνας, πού θα προσδιορίσει τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς, περιλαμβάνει υποχρεωτικώς λειτουργικό έλεγχο του ανωτέρου αναπνευστικού με ινοπτικό ενδοσκόπιο, σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση. Έτσι μπορεί να εκτιμηθεί μεθοδικά η πιθανή συμβολή του κάθε οργάνου στην απόφραξη του αεραγωγού κατά τον ύπνο. Είναι η μόνη εξέταση πού μπορεί να εντοπίσει τα σημεία κραδασμού ή/και αποφράξεως.
-Η κεφαλομετρία: Συμπληρώνει τις δύο προηγούμενες εξετάσεις με μετρήσεις των σχέσεων των διαφόρων ανατομικών στοιχείων μεταξύ τους. Η εξέταση έχει πολύ καλή προγνωστική αξία για την επιλογή της θεραπείας, με αντικειμενικά κριτήρια. Μπορεί υπό προϋποθέσεις να υποκατασταθεί από αξονική τομογραφία.
-Προσδιορισμός του δείκτη μάζας σώματος. Γίνεται εύκολα, με ζύγιση και αναδρομή σε πίνακες. Με τον τρόπο αυτόν εκτιμάται αντικειμενικά το υπέρβαρο.
Συμπληρωματικές εξετάσεις (βάσει ενδείξεων) μπορεί να είναι:
-MSLT: Μετρά πόσος χρόνος χρειάζεται για να αποκοιμηθεί κανείς.
-MWT: Μετρά πόσο μπορεί κανείς να μείνει ξύπνιος κατά τις ώρες πού κανονικά θα ήταν ξύπνιος.
-Διάφορες αιματολογικές εξετάσεις (πχ ορμονολογικές, κλπ).
-Διάφορες καρδιολογικές εξετάσεις (πχ υπερηχογράφημα κλπ).
-Διάφορες ειδικές εξετάσεις, αν υπάρχει υποψία γενετικού ή συνδρομικού νοσήματος (πχ δυσμορφίας, νευρολογικού ελλείμματος, συγγενούς καρδιοπάθειας, κυστικής ινώσεως κλπ), ιδίως στα παιδιά. Σε τέτοιες περιπτώσεις η ιατρική ομάδα εμπλουτίζεται με τον κατάλληλο κατά περίπτωσιν ειδικό.
Πώς αντιμετωπίζεται το ροχαλητό;
Το απλό ροχαλητό δεν χρειάζεται υποχρεωτικώς αντιμετώπιση, διότι είναι όπως είπαμε αθώο για τον ασθενή ως άτομο. Σε περίπτωση ενοχλήσεως του/της συντρόφου, και προκειμένου να διαταραχθεί η οικογένεια (έστω και με ἁπλη δυσαρέσκεια διαρκείας), μπορεί κανείς να προτείνει διάφορες λύσεις, με προτεραιότητα στις χειρουργικές. Παρόμοια αντιμετώπιση επιφυλάσσεται και στο σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων του αεραγωγού, χαρακτηριστικό του οποίου είναι ότι παρά την ύπαρξη απνοιών, δεν καταγράφεται αποκορεσμος της αιμοσφαιρίνης και δεν δημιουργούνται αξιόλογα συμπτώματα.
Τρείς είναι οι κύριες θεραπευτικές προσεγγίσεις πού εφαρμόζονται σήμερα, είτε μόνες, είτε σε συνδυασμό: Η χειρουργική, με ευρύτατη γκάμα επεμβάσεων, η εφαρμογή μηχανικής υποστηρίξεως της αναπνοής κατά τον ύπνο (CPAP, BiPAP) και η εφαρμογή ενδοστοματικών ναρθήκων κατά τον ύπνο. 
Στις περιπτώσεις νοσηρού ροχαλητού, με ή χωρίς άπνοιες έχουν προτεραιότητα οι μη χειρουργικές λύσεις, όπως η απώλεια βάρους, η αντιμετώπιση μεταβολικών νοσημάτων (πχ υποθυρεοειδισμός, σακχαροδιαβήτης κλπ), η ρύθμιση των βιοτικών συνηθειών (πχ διακοπή του καπνίσματος, αεροβική άσκηση, ωράριο φαγητού και διαιτολόγιο, τροποποίηση των φαρμάκων πού λαμβάνονται για άλλες αιτίες, κλπ), η αντιμετώπιση της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως, ο ενδοστοματικός νάρθηκας και κυρίως η εφαρμογή αναπνευστικής συσκευής (CPAP). Αυτά όλα, ή μέρος αυτών, μπορούν να εφαρμοσθούν με οποιαδήποτε σύνθεση και σειρά, αρκεί να μη χάνει ο ασθενής τον χρόνο του, βαυκαλιζόμενος ότι θα επιτύχει τή διακοπή του νοσηρού ροχαλητού και των συνεπειών του, χωρίς να κάνει κάτι δραστικό. Διότι κακά τα ψέματα: Το ροχαλητό είναι ένα μάλλον ευαίσθητο ζήτημα, πού όλοι δυσκολεύονται να το παραδεχθούν, ακόμη περισσότερο οι γυναίκες. Αφού το παραδεχθούν, κανείς δεν θέλει να κοιμάται με μασελάκι ή με μάσκα (CPAP), να κάνη δίαιτα, να ασκηθεί και όλα τα υπόλοιπα. Όλοι αναβάλλουν, ψάχνοντας ημίμετρα, μέχρι να εμφανισθεί η επιπλοκή. Η έμπειρη ιατρική ομάδα είναι απαραίτητη, διότι εκτός της σωστής μεθοδεύσεως του περιστατικού, θα συμβάλλει στο σημείο αυτό με το κύρος της και με την πειθώ της προς τον ασθενή.
Τί είναι ο αναπνευστήρας CPAP;
CPAP είναι ακρωνύμιο πού σημαίνει Continuous Positive Airway Pressure, δηλαδή εφαρμογή Συνεχούς Θετικης Πιέσεως στον Αεραγωγό. Ένας ηλεκτροκίνητος αναπνευστήρας, συνδεδεμένος με μία μάσκα, παρέχει αέρα υπό πίεση, βάσει των ρυθμίσεων του γιατρού. Η μάσκα εφαρμόζεται στεγανά γύρω από τη μύτη του ασθενούς, ο οποίος ετοιμάζεται να κοιμηθεί. Μόλις κοιμηθεί, λόγω χαλαρώσεως του μυϊκού τόνου, ο αεραγωγός θα τείνει να προκαλέσει τα γνωστά φαινόμενα κραδασμού, θορυβώδους αναπνοής και περιοδικής αποφράξεως, πού έχουμε ήδη αναλύσει. Με την εφαρμογή όμως της θετικής πιέσεως εσωτερικώς του αεραγωγού, όλα αυτά αποτρέπονται. Υπάρχουν σήμερα και πολύ εξελιγμένες, έξυπνες συσκευές (BiPAP), με υγραντήρα, οι οποίες συντονίζονται με τον αναπνευστικό κύκλο και ενεργοποιούνται μόνο όταν η αναπνευστική ροή ελαττωθεί. Τα περισσότερα μοντέλα είναι φορητά. Η εφαρμογή μάσκας CPAP μπορεί και να εξαφανίσει την ημερησία υπνηλία και τις άλλες συνέπειες του νοσηρού ροχαλητού, ιδίως στις βαρείς και μεσαίες περιπτώσεις. Μπορεί όμως και να ενοχλεί τον ασθενή, ιδίως Αν είναι νευρικός, ή δεν έχει αποδεχτεί τη θεραπεία του. Πολλοί διακόπτουν τη χρήση της μάσκας, παρά το όφελος, λόγω ξηρότητας της μύτης, συχνών ρινορραγιών, ερεθισμού των ματιών από διαφυγή αέρος, πονοκεφάλων, εφιαλτικών ονείρων κλπ. Τα προβλήματα αυτά δημιουργούνται όταν η μύτη δεν είναι ελεύθερη, και παρουσιάζει μεγάλες αντιστάσεις. Για να υπερνικηθούν οι αντιστάσεις , η συσκευή ρυθμίζεται αναγκαστικά σε υψηλές πιέσεις λειτουργίας, με αποτέλεσμα να προκαλούνται οι αρνητικές συνέπειες από την υπερβολική πίεση και τις διαφυγές αέρος. Χρειάζονται κάθε τόσο ρυθμίσεις του μηχανήματος, διότι η κατάσταση του ασθενούς μεταβάλλεται.
Ποιές είναι οι κύριες θεραπευτικές γραμμές, πού εφαρμόζονται σήμερα;
Παρακάτω θα αναφερθούμε στους κυριότερους άξονες θεραπευτικής προσεγγίσεως, πού εφαρμόζονται σήμερα. Θεωρούμε ότι η λεπτομερής αναφορά στις ενδεικνυόμενες χειρουργικές επεμβάσεις και στις ιατρικές σκέψεις πού καταλήγουν στην ενδεδειγμένη θεραπευτική απόφαση για κάθε περίπτωση, εκφεύγει των ορίων του παρόντος άρθρου.
Η βελτίωση της ρινικής αναπνοής, ώστε να είναι επαρκής κατά τον ύπνο, είναι στρατηγικής σημασίας στην αντιμετώπιση τόσον του απλού, όσον και του νοσηρού ροχαλητού, διότι μερικές φορές λύνει τελείως το πρόβλημα, ενώ σε περίπτωση πού χρειαστεί και μάσκα CPAP, αυτή θα εφαρμοσθεί χωρίς επιπλοκές και προβλήματα. Η βελτίωση της ρινικής αναπνοής επιτυγχάνεται με συντηρητικά μέσα, εφ’ όσον πρόκειται για ρινίτιδα, αλλεργία, ιγμορίτιδα κλπ, ή με χειρουργικά μέσα, εφ’ όσον πρόκειται για σκολίωση διαφράγματος, υπερτροφία των κογχών, πολύποδες, ανεπάρκεια των πτερυγίων του ρινικού προδόμου κλπ. 
Στοματικός νάρθηκας (μασελάκι) προτείνεται για τις περιπτώσεις εκείνες, όπου το πρόβλημα εντοπίζεται μόνο στο επίπεδο της ρίζας της γλώσσης. Εδώ, η δημιουργία ενός ελεγχομένου, προσωρινού προγναθισμού, προωθώντας την κάτω γνάθου με την εφαρμογή ενδοστοματικού νάρθηκα κατά τον ύπνο, μπορεί να διευρύνει αποτελεσματικά τον αυλό του φάρυγγα και να παύσουν οι άπνοιες. Οι νάρθηκες κατασκευάζονται επί μέτρο. Δεν είναι λίγοι οι ασθενείς πού έχουν βοηθηθεί με τον σχετικά απλό αυτόν τρόπο.
Χωρίς ενδοστοματικό νάρθηκα: Σύμπτωση του αεραγωγού
Με ενδοστοματικό νάρθηκα: Διεύρυνση του αεραγωγού
Διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να δοκιμασθούν, ως πρώτη προσέγγιση, σε δύο κυρίως περιπτώσεις:
-Εφ’ όσον πρόκειται για σαφή και αναστρέψιμη απόφραξη (πχ μεγάλες αμυγδαλές ή κρεατάκια στα παιδιά),
-εφ’ όσον ο ασθενής κινδυνεύει άμεσα από την απόφραξη, οπότε μπορεί να απαιτείται τραχειοστομία.
Η τραχειοστομία θα κλείσει μόλις ελεγχθεί με άλλο τρόπο η κατάσταση. Η τραχειοστομία είναι η απόλυτη και ταυτόχρονα ανεπιθύμητη λύση στο υπνοαπνοϊκό σύνδρομο. Δεν γίνεται αποδεκτή στο παρόν κοινωνικό και πολιτισμικό πλαίσιο, ως θεραπεία για ένα κατά βάση καλοήθες νόσημα. Όμως διατίθενται σήμερα εναλλακτικές λύσεις τραχειοστομίας, πολύ συντηρητικότερες της κανονικής (πχ MiniTrach).
Από τις χειρουργικές επεμβάσεις, εκείνη πού θεωρείται ειδική για την αντιμετώπιση του ροχαλητού είναι η Σταφυλο-Υπερωϊο-Φαρυγγο-Πλαστική (UPPP=Uvulo-Palato-Pharyngo-Plasty), η οποία προσφέρει πολύ καλό αλλά προσωρινό αποτέλεσμα (Levin & Becker 1994). Αυτο βελτιώνεται με την καλλίτερη επιλογή των περιπτώσεων (Friedman et al, 2002).
Σταφυλο-Υπερωϊο-Φαρυγγο-Πλαστική (UPPP)
Υπάρχουν και ηπιότερες παραλλαγές της, με LASER (LAUP=LASER-Assisted-Uvulo-Palatoplasty) ή με διάφορες νεώτερες συσκευές ραδιοσυχνοτήτων. Η LAUP προτείνεται κυρίως για την αντιμετώπιση του απλού ροχαλητού.
Φαρυγγο-Πλαστική με LASER (LAUP) ή με τέμνουσα ακίδα ραδιοσυχνότητας
Αποσκοπεί στον περιορισμό των πληθωρικών ιστών του φάρυγγα (μεγάλη σταφυλή, χονδρή μαλθακή υπερώα, μεγάλες παρίσθμιες καμάρες και αμυγδαλές, τοιχώματα με πτυχώσεις κλπ). Μπορεί να συνδυασθεί με αμυγδαλεκτομή και αδενοτομή, χωρίς αύξηση της βαρύτητας της επεμβάσεως. Πρόκειται για καλές επεμβάσεις, εφ’ όσον πρόκειται για απλό ροχαλητό, ή για παιδάκια, όπου η αμυγδαλεκτομή και αδενοτομή λύνει το πρόβλημα. Μπορούν επίσης να δοκιμασθούν στο νοσηρό ροχαλητό, ιδίως Αν πρόκειται για ελαφρά περίπτωση, όπου η CPAP δεν έχει βοηθήσει (βλ. παραπάνω), με την προϋπόθεση ότι η μύτη είναι ελεύθερη και ότι δεν υπάρχει εμπόδιο σε χαμηλότερο επίπεδο του αεραγωγού (πχ ρίζα της γλώσσης, επιγλωττίδα κλπ). Σε πολύ βαρείς περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η επέμβαση για να διευκολύνει την εφαρμογή CPAP, με τη λογική της ελαττώσεως των αντιστάσεων του αεραγωγού στο επίπεδο του φάρυγγα.
Λέπτυνση και Σκλήρυνση της υπερῴας με εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων
Ριζικότερη παραλλαγή της UPPP είναι η πλευρική φαρυγγοπλαστική ή επέμβαση Cahali (2003), με την οποίαν επετεύχθη μείωση του μέσου απνοϊκού δείκτη από 41.2 σε 9.5, με προϋποθέσεις ίδιες με της UPPP.
Πλαγία Φαρυγγοπλαστική κατά Cahali (2003)
Είναι τεχνικά απλές επεμβάσεις, πού θέλουν όμως προσοχή και εμπειρία για τους εξής λόγους: 1. Μπορεί να καταλήξουν σε μία διαταραχή της καταπόσεως, όπου τα υγρά ανεβαίνουν στη μύτη. 2. Μπορεί να εξαφανίσουν το ροχαλητό, όχι όμως και τις άπνοιες, με αποτέλεσμα να κινδυνεύει ο άρρωστος από τις επιπλοκές όπως ακριβώς και πριν, μόνο πού τώρα δεν το ξέρει. Γι’ αυτό χρειάζεται πάντα νέα πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου μετά την επέμβαση. 3. Μπορεί να ελαττώσουν τον μηχανισμό σφραγίσεως της υπερώας τόσο πολύ, ώστε να μη μπορεί να εφαρμοσθεί πλέον ούτε CPAP στον άρρωστο, διότι ο αέρας θα χάνεται μέσω του στόματος. 4. Χρειάζεται εμπειρία στην επιλογή των ασθενών, ώστε να χειρουργούνται με φαρυγγοπλαστική μόνο αυτοί στους οποίους αναμένεται βελτίωση, και, φυσικά, για να επιλέγεται μασελάκι ή CPAP ή άλλη επέμβαση για τούς υπολοίπους.
Αν πρόκειται για μεγάλου βαθμού παχυσαρκία, ίσως πρέπει να εξετασθεί πρώτα το ενδεχόμενο βαριατρικης επεμβάσεως, διότι η απώλεια βάρους μπορεί και να θεραπεύσει τελείως το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο σε μερικές περιπτώσεις. Πρέπει όμως να σκεφθούμε ότι η βουλιμία είναι ένα από τα θέματα του συνδρόμου, πού οδηγεί σε παχυσαρκία. Επομένως η εφαρμογή μάσκας CPAP θα βοηθήσει στην απώλεια βάρους μέσω της θεραπείας της βουλιμίας.
Ανακεφαλαιώνοντας, μπορεί κανείς να συνοψίσει τις γενικές θεραπευτικές οδηγίες ως εξής:
-Το απλό αλλά ενοχλητικό ροχαλητό και το σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων του αεραγωγού (χωρίς δηλαδή άπνοιες) έχουν κατά προτίμηση χειρουργική αντιμετώπιση, πού αφορά είτε στη μύτη, είτε στον φάρυγγα.
-Το παιδικό ροχαλητό σχεδόν πάντα αντιμετωπίζεται με κάποια παραλλαγή αμυγδαλεκτομής (+/- αδενοτομή), με άριστα αποτελέσματα.
-Όταν υπάρχουν αξιόλογες άπνοιες, και εφ’ όσον η μύτη αναπνέει καλά και είναι ελεύθερη λοιμώξεως, πρέπει να δοκιμάζεται η μάσκα CPAP πριν από άλλες σκέψεις για χειρουργείο.
-Εναλλακτικά, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, σκεπτόμαστε ή το μασελάκι .
-Η εφαρμογή μάσκας CPAP όταν υπάρχει λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού αντενδείκνυται απολύτως, διότι μπορεί η λοίμωξη να μεταφερθεί στο κατώτερο αναπνευστικό (πχ πνευμονία).
-Στην πολύ μεγάλη παχυσαρκία σκεπτόμαστε τις βαριατρικές παρεμβάσεις (συντηρητικές και χειρουργικές).
-Αν ο ασθενής ευρίσκεται σε άμεσο ή μεγάλο κίνδυνο επιπλοκών του υπνοαπνοϊκού συνδρόμου σκεπτόμαστε κάποια μορφή προσωρινής τραχειοστομίας.
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος