Ορισμός του άσθματος
Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών στην οποία παίρνουν μέρος πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία. Η χρόνια φλεγμονή σχετίζεται με «βρογχική υπεραντιδραστικότητα», με την ανάπτυξη, δηλαδή, μιας ευαισθησίας των βρόγχων, που οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, αίσθησης βάρους στο στήθος και βήχα, ιδιαίτερα τη νύκτα ή νωρίς το πρωί. Αυτά τα επεισόδια συνοδεύονται συχνά από απόφραξη των βρόχων η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη αυτόματα ή μετά από θεραπεία.
Συχνότητα του άσθματος
Υπολογίζεται ότι περίπου 300 εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο πάσχουν από άσθμα. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου διαφέρει από χώρα σε χώρα και κυμαίνεται από 1-18%. Οι μεγάλες στατιστικές διαφορές που εμφανίζονται οφείλονται εν μέρει και στον τρόπο και τη μεθοδολογία διάγνωσης του άσθματος σε κάθε χώρα. Σε αρκετές χώρες η συχνότητα εμφάνισης δείχνει αυξητικές τάσεις, σε άλλες φαίνεται να σταθεροποιείται ενώ σε μερικές φαίνεται να μειώνεται. Οι θάνατοι από άσθμα παγκόσμια υπολογίζονται σε 250.000 ετησίως.
Παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη και έκφραση του άσθματος
Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη του άσθματος σε έναν άνθρωπο μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: σε αυτούς που προκαλούν την εμφάνιση του άσθματος ως νόσου και σε αυτούς που προκαλούν τα συμπτώματα του άσθματος. Κάποιοι από τους παράγοντες δρουν αμφίδρομα.
Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει κυρίως γενετικούς παράγοντες (π.χ. ύπαρξη μελών στην οικογένεια με άσθμα ή άλλες αλλεργίες) και η δεύτερη κυρίως περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. αλλεργιογόνα, καπνός τσιγάρου, μόλυνση του περιβάλλοντος, επαγγελματικές ουσίες που προκαλούν ευαισθητοποίηση των πνευμόνων). Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του άσθματος σε κάποιον άνθρωπο παίζει η αλληλεπίδραση που αναπτύσσεται μεταξύ των ιογενών λοιμώξεων που περνά κάθε φορά και της ατοπίας του, δηλαδή της αλλεργικής του προδιάθεσης. Η ατοπία ενός ανθρώπου επηρεάζει την απάντηση των πνευμόνων του στις ιώσεις, και οι ιώσεις με τη σειρά τους μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου δρα με πολλούς τρόπους στην ανάπτυξη άσθματος, ιδίως σε ανθρώπους με ατοπία. Αυξάνει τον κίνδυνο βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, ενοχοποιείται για επιταχυνόμενη επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας σε ασθενείς που ήδη πάσχουν από άσθμα, αυξάνει την σοβαρότητα του άσθματος, προδιαθέτει τους ασθενείς με άσθμα σε κακή συμμόρφωση με την θεραπευτική τους αγωγή (εισπνεόμενα ή άλλα φάρμακα) και μειώνει την πιθανότητα το άσθμα τους να τεθεί σε πλήρη έλεγχο.
Διάγνωση και σταδιοποίηση
Κλινική διάγνωση
Ιατρικό ιστορικό
Οι ασθενείς με άσθμα συχνά περιγράφουν χαρακτηριστικά συμπτώματα όπως δύσπνοια που εμφανίζεται παροξυσμικά, αφύπνιση τις πρώτες πρωινές ώρες λόγω δύσπνοιας, συριγμό, βήχα και αίσθηση βάρους στο στήθος. Χρήσιμα εργαλεία για τον γιατρό για να διαγνώσει την ύπαρξη άσθματος σε έναν ασθενή είναι η εμφάνιση των παραπάνω συμπτωμάτων μετά από την έκθεση του ασθενούς σε κάποιον αλλεργικό παράγοντα. Σε άλλους ασθενείς τα ενοχλήματά τους εμφανίζονται εποχιακά, ενώ τέλος υπάρχουν ασθενείς όπου και στην οικογένειά τους ανευρίσκονται συγγενείς με αλλεργικές παθήσεις ή και άσθμα. Μια παραλλαγή του άσθματος που εμφανίζεται μόνο με χρόνιο βήχα είναι ιδιαίτερα συχνή στα παιδιά. Σε αυτήν την παραλλαγή ο βήχας επιδεινώνεται τη νύκτα ενώ την ημέρα τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Η σωματική δραστηριότητα αποτελεί και αυτή μια συχνή αιτία πρόκλησης συμπτωμάτων άσθματος για τους περισσότερους ασθενείς, ενώ σε μερικούς αποτελεί τη μοναδική αιτία.
Φυσική εξέταση
Το πιο συχνό παθολογικό σημείο που βρίσκει ο γιατρός στην φυσική εξέταση του ασθενούς είναι ο συριγμός κατά την ακρόαση, εύρημα που επιβεβαιώνει την ύπαρξη βρογχόσπασμου. Παρ’ όλα αυτά, σε μερικούς ασθενείς με άσθμα ο συριγμός πιθανόν να λείπει ακόμη και με συνύπαρξη σημαντικού βρογχόσπασμου.
Δοκιμασίες για τη διάγνωση και την παρακολούθηση του άσθματος
Μέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας
Αν και η διάγνωση του άσθματος συνήθως μπορεί να βασισθεί στην ύπαρξη των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων, όπως αυτά αναφέρθηκαν ήδη, πολλοί ασθενείς με άσθμα συχνά δεν αναγνωρίζουν εύκολα τα συμπτώματά τους και τη σοβαρότητα της νόσου τους, ειδικά εάν το άσθμα τους υπάρχει από καιρό. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται αλεξιθυμία και δημιουργεί σημαντικά προβλήματα στην αντιμετώπιση της νόσου από τους πάσχοντες. Ακόμη η αξιολόγηση της δύσπνοιας ή του συριγμού από τον γιατρό μπορεί να είναι δυσχερής ή και ανακριβής. Για ενήλικες ασθενείς και για παιδιά πάνω από την ηλικία των 5 ετών σημαντική βοήθεια για όλ’ αυτά προσφέρει η σπιρομέτρηση, η μέτρηση δηλαδή της αναπνευστικής τους λειτουργίας. Η μέθοδος είναι απλή και ανώδυνη για τον ασθενή, πραγματοποιείται εύκολα στο πνευμονολογικό ιατρείο και είναι εξαιρετικά χρήσιμη για τον γιατρό. Η αύξηση ενός δείκτη που υποδεικνύει το βαθμό της απόφραξης των αεραγωγών και ονομάζεται FEV1, μετά από χορήγηση στον ασθενή βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου, πάνω από 12% ή πάνω από 200ml, αποτελεί την κλασική σπιρομετρική ένδειξη που θέτει τη διάγνωση του άσθματος.
Σημαντική βοήθεια στη διάγνωση και παρακολούθηση του άσθματος προσφέρει η μέτρηση της μέγιστης εκπνευστικης ροής, που ονομάζεται PEF, και γίνεται με τη χρήση μιας ειδικής συσκευής, του ροόμετρου. Η χρήση του ροόμετρου είναι απλή, γίνεται από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι του και μετρά τη μείωση της ροής του αέρα στη βίαιη εκπνοή του, άρα και τη σοβαρότητα του άσθματός του.
Μέτρηση της αντίδρασης των αεραγωγών
Σε ασθενείς με συμπτώματα που συνηγορούν υπέρ του άσθματος αλλά με φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία, η μέτρηση της απαντητικότητας των αεραγωγών, της αντίδρασής τους δηλαδή σε εισπνεόμενες ουσίες όπως η μεταχολίνη, ή ισταμίνη, η αδενοσίνη, ο ψυχρός αέρας και άλλες, μπορεί να βοηθήσει το γιατρό να διαγνώσει τη νόσο.
Μέτρηση της αλλεργικής εικόνας
Στο άσθμα είναι συχνή η συνύπαρξη αλλεργικών νοσημάτων όπως είναι η αλλεργική ρινίτιδα. Η μέτρηση της αλλεργικής απάντησης ενός ασθενούς με δερματικές δοκιμασίες ευαισθησίας (prick tests) ή η μέτρηση ειδικών ουσιών στο αίμα που αυξάνονται σε αλλεργίες, των ανοσοσφαιρινών (ολική IgE, RAST tests), βοηθάει στη χάραξη από το γιατρό μιας αποδοτικότερης θεραπευτικής στρατηγικής.
Δύσκολες περιπτώσεις στη διάγνωση του άσθματος
Παιδιά κάτω των 5 ετών
Η διάγνωση του άσθματος στη βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία είναι συχνά δύσκολη και βασίζεται περισσότερο στην κλινική εμπειρία του γιατρού και το ιστορικό του παιδιού. Συχνά επεισόδια συριγμού που βελτιώνονται θεαματικά μετά από χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών και εισπνεόμενων κορτικοειδών αυξάνουν τις πιθανότητες ύπαρξης άσθματος. Ιδιαίτερα, επεισόδια συριγμού συχνότερα από ένα το μήνα, συριγμός ή βήχας στο παιχνίδι, νυκτερινός βήχας σε περιόδους ελεύθερες από ιώσεις, συμπτώματα που συνεχίζουν να εμφανίζονται και μετά την ηλικία των 3 ετών, θέτουν με μεγάλη πιθανότητα τη διάγνωση του παιδικού άσθματος.
Άτομα της τρίτης ηλικίας
Στα άτομα της τρίτης ηλικίας συνυπάρχουν νοσήματα που κάνουν πολλές φορές δύσκολη τη διάγνωση του άσθματος. Τα νοσήματα που συχνότερα «μιμούνται» το άσθμα είναι η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και η Καρδιακή Ανεπάρκεια.
Ξεχωρίζοντας το άσθμα από τη ΧΑΠ
Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από απόφραξη των βρόγχων που δεν είναι ολοκληρωτικά αναστρέψιμη όπως συμβαίνει στο άσθμα. Συνήθως είναι νόσος που επιδεινώνεται προοδευτικά και σχετίζεται άμεσα και σχεδόν απόλυτα με το κάπνισμα. Παρ’ όλ’ αυτά σε κάποιους ασθενείς τα δύο αυτά νοσήματα συνυπάρχουν.
Σταδιοποίηση του άσθματος
Σύμφωνα με την βαρύτητα
Μ’ αυτόν τον τρόπο σταδιοποίησης του άσθματος, δείκτες όπως η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και ο βαθμός της απόφραξης των αεραγωγών όπως αυτή μετριέται με τη σπιρομέτρηση, χωρίζουν το άσθμα σε τέσσερις κατηγορίες: διαλείπον, ήπιο εμμένον, μέτριο εμμένον και σοβαρό εμμένον άσθμα. Ο παραπάνω τρόπος σταδιοποίησης του άσθματος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος κατά την πρώτη εκτίμηση του ασθενούς από το γιατρό, για τον καθορισμό της αρχικής θεραπείας. Επειδή όμως η βαρύτητα του άσθματος, ως νοσήματος, εξαρτάται μεν από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων αλλά ακόμη και από την ανταπόκριση στη θεραπεία, έχουν γίνει προσπάθειες τελευταία για την σταδιοποίησή του νοσήματος με άλλον τρόπο.
Σύμφωνα με την επίτευξη ελέγχου
Μιλώντας για έλεγχο στο άσθμα αναφερόμαστε στον έλεγχο των εκδηλώσεών του. Η σταδιοποίηση της νόσου με βάση το παραπάνω κριτήριο δημιουργεί τρεις κατηγορίες: Ελεγχόμενο, μερικώς ελεγχόμενο και χωρίς έλεγχο άσθμα. Η σταδιοποίηση αυτή προσφέρει στο γιατρό τη δυνατότητα στενότερης παρακολούθησης και αποτελεσματικότερης θεραπείας της νόσου. Πρόκειται δηλαδή για ένα εργαλείο εκτίμησης της απάντησης στη θεραπεία και άρα συνιστά μια δυναμική αξιολόγηση που παρακολουθεί την εξέλιξη του άσθματος.
Θεραπεία του άσθματος στους ενήλικες
Η θεραπεία του άσθματος στους ενήλικες μπορεί να δοθεί μέσω διαφορετικές οδών: εισπνεόμενη, από το στόμα και ενέσιμη. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της εισπνεόμενης θεραπείας είναι ότι τα φάρμακα λαμβάνονται κατ’ ευθείαν από τους αεραγωγούς άρα έχουν καλύτερη και εντονότερη δράση με πολύ λιγότερες παρενέργειες από ότι αν λαμβάνονταν μέσω των άλλων δύο οδών. Η θεραπεία του άσθματος μπορεί γενικά να χωρισθεί σε δύο κατηγορίες: τη θεραπεία ελέγχου της νόσου και τη θεραπεία των παροξυσμών.
Θεραπεία ελέγχου
Εισπνεόμενα κορτικοειδή
Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή αποτελούν αυτή τη στιγμή την πιο σημαντική αντιφλεγμονώδη θεραπεία για το εμμένον άσθμα. Είναι δραστικά στη μείωση των συμπτωμάτων, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής, στη βελτίωση της λειτουργίας των πνευμόνων, στη μείωση της συχνότητας αλλά και της βαρύτητας των ασθματικών παροξυσμών και στη μείωση της θνητότητας της νόσου. Όταν σταματά η χορήγησή τους τα συμπτώματα του άσθματος επανεμφανίζονται.
Παρενέργειες: Οι συστηματικές παρενέργειες των εισπνεόμενων κορτικοειδών, δηλαδή αυτές που αναφέρονται σε όλο το σώμα, όπως οστεοπόρωση, καταρράκτης, γλαύκωμα, είναι εξαιρετικά σπάνιες στις χαμηλές ή μέτριες δόσεις οι οποίες χρειάζονται για την αντιμετώπιση των περισσότερων περιπτώσεων άσθματος. Οι τοπικές παρενέργειες είναι συχνότερες και περιλαμβάνουν βράχνιασμα στη φωνή και μυκητίαση του στοματοφάρυγγα. Αυτές οι τελευταίες αποφεύγονται με το καλό ξέβγαλμα του στόματος μετά τη χρήση των φαρμάκων.
Ανταγωνιστές λευκοτριενίων
Οι ουσίες αυτές χορηγούνται με τη μορφή χαπιών από το στόμα. Φαίνεται ότι έχουν μια ήπια βρογχοδιασταλτική δράση, μειώνουν τα συμπτώματα (ιδίως το βήχα), βελτιώνουν τη λειτουργία του αναπνευστικού και μειώνουν τους παροξυσμούς. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς με ήπιο εμμένον άσθμα και σε ασθενείς με άσθμα που προκαλείται από μετά από λήψη ασπιρίνης. Χρησιμοποιούνται επίσης ως επιπρόσθετη θεραπεία σε ασθενείς με μέτριο ή και σοβαρό άσθμα που ήδη λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοειδή.
Παρενέργειες: Είναι αρκετά ασφαλή φάρμακα. Δεν έχουν αναφερθεί άξιες λόγου παρενέργειες.
Μακράς δράσης β2 διεγέρτες
Οι μακράς δράσεως β2 διεγέρτες χορηγούνται σε εισπνοές. Είναι ισχυρά βρογχοδιασταλτικά φάρμακα που δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιούνται μόνα τους στην θεραπεία του άσθματος. Τα φάρμακα αυτά δεν φαίνεται να επηρεάζουν την φλεγμονή των βρόγχων, άρα δεν δρουν στην αιτία του άσθματος. Παρουσιάζουν ισχυρότερη δράση όταν συνδυάζονται με εισπνεόμενα κορτικοειδή και αυτός ο συνδυασμός είναι η προτιμώμενη θεραπεία για το άσθμα όταν τα εισπνεόμενα κορτικοειδή από μόνα τους, σε μέτρια δόση, αδυνατούν να ελέγξουν τη νόσο.
Παρενέργειες: Οι μακράς δράσεως β2 διεγέρτες είναι ουσίες γενικά καλά ανεκτές χωρίς σημαντικές παρενέργειες όταν χρησιμοποιούνται στην προτεινόμενη δοσολογία. Σε μεγάλη δόση μπορεί να προκαλέσουν ταχυκαρδία και τρέμουλο. Η χρήση του φαρμάκων αυτών πρέπει να γίνεται μόνο σε συνδυασμό με εισπνεόμενα κορτικοειδή γιατί αλλιώς αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών από το ίδιο το άσθμα, εφ’ όσον δεν ελέγχεται η αιτία του που όπως είπαμε είναι η φλεγμονή των βρόγχων.
Θεοφυλλίνη
Η θεοφυλλίνη είναι ένα βρογχοδιασταλτικό φάρμακο και όταν χορηγείται σε μικρή δόση έχει ήπιες αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Μια μορφή θεοφυλλίνης που κυκλοφορεί, σε χάπια παρατεταμένης δράσης, φαίνεται να παρουσιάζει κάποιο όφελος ως επιπρόσθετη θεραπεία σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοειδή χωρίς να βρίσκεται η νόσος τους υπό πλήρη έλεγχο.
Παρενέργειες: Οι παρενέργειες της θεοφυλλίνης είναι πολλές όταν αυτή δίνεται σε μεγάλες δόσεις. Όμως η χορήγησή της σε μικρές δόσεις, με τον τρόπο που αναφέρθηκε πριν, είναι ασφαλής.
Ομαλιζουμάμπη
Πρόκειται για μια φαρμακευτική ουσία που επιλέγεται για μια πολύ μικρή μερίδα ασθενών που παρουσιάζουν μέτρια αυξημένη αλλεργική εικόνα (όπως αυτή εκφράζεται από την μέτρηση στο αίμα μιας ουσίας που ονομάζεται «ολική IgE») και πάσχουν από σοβαρό μη ελεγχόμενο άσθμα, παρά τη μέγιστη θεραπεία την οποία λαμβάνουν. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χρήση της ομαλιζουμάμπης, η οποία δίδεται σε ενέσιμη μορφή, μειώνει τον αριθμό και τη βαρύτητα των παροξυσμών, την σοβαρότητα των συμπτωμάτων και βελτιώνει την ποιότητα της ζωής τους.
Παρενέργειες: Δεν αναφέρονται σημαντικές παρενέργειες του φαρμάκου, εκτός από την μικρή πιθανότητα ανάπτυξης οξείας αναφυλακτικής αντίδρασης κατά την χορήγησή του.
Συστηματικά κορτικοειδή
Με τον όρο αυτό εννοούμε τη χρήση κορτικοειδών με τη μορφή χαπιών από το στόμα ή ενέσεων. Η χρήση τους είναι εξαιρετικά περιορισμένη λόγω των πολλών παρενεργειών που παρουσιάζουν. Χρησιμοποιούνται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που τα άσθμα δεν μπορεί να ελεγχθεί ικανοποιητικά με οποιαδήποτε άλλη διαθέσιμη θεραπεία. Οι ασθενείς που παρ’ όλ’ αυτά αναγκάζονται να λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με συστηματικά κορτικοειδή για το άσθμα τους πρέπει να λαμβάνουν επίσης προληπτική θεραπεία για την οστεοπόρωση.
Παρενέργειες: Οστεοπόρωση, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καταστολή του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, παχυσαρκία, καταρράκτης, γλαύκωμα, λέπτυνση του δέρματος, μυϊκή αδυναμία, κατάθλιψη.
Ανοσοθεραπεία έναντι ειδικών αλλεργιογόνων
Ο ρόλος της ειδικής ανοσοθεραπείας στο άσθμα είναι περιορισμένος. Η χρήση ανοσοθεραπείας απαιτεί την ανεύρεση ενός αλλεργιογόνου που αποδεδειγμένα έχει σημαντική κλινική επίδραση στο άσθμα. Αυτό το αλλεργιογόνο χορηγείται κατόπιν σε ολοένα και αυξανόμενες δόσεις με στόχο να αναπτυχθεί ανοχή από τον οργανισμό του ασθενούς. Με τον τρόπο αυτόν μειώνονται τα συμπτώματα της νόσου και βελτιώνεται ελαφρά η ποιότητα ζωής του. Η χρήση ειδικής ανοσοθεραπείας για περισσότερα του ενός αλλεργιογόνα δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματική.
Παρενέργειες: τοπική αντίδραση από την ένεση, οξεία αναφυλακτική αντίδραση.
Θεραπεία ανακούφισης
Ταχέως δρώντες β2 διεγέρτες
Οι ταχέως δρώντες β2 διεγέρτες χορηγούνται σε εισπνοές και πολύ σπάνια από το στόμα σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν εισπνεόμενη θεραπεία. Είναι τα φάρμακα εκλογής για την ανακούφιση από τον σπασμό των βρόγχων κατά τη διάρκεια ενός παροξυσμού άσθματος, αλλά χορηγούνται και ως προληπτική θεραπεία πριν από σωματική κόπωση σε ασθενείς που πάσχουν από άσθμα κατά την άσκηση. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε ανάγκη και στη μικρότερη δυνατή δόση και συχνότητα. Η αυξημένη χρήση τους αποτελεί ένδειξη μη αποτελεσματικής θεραπείας ελέγχου του άσθματος.
Παρενέργειες: Μυϊκός τρόμος και ταχυκαρδία σε υψηλές δόσεις.
Αντιχολινεργικά
Έχουν ηπιότερη βρογχοδιασταλτική δράση από τους β2 διεγέρτες. Χορηγούνται σε εισπνοές. Χρησιμοποιούνται μόνο σε ασθενείς που πάσχουν από ταχυκαρδία ή αρρυθμία, ως εναλλακτικό βρογχοδιασταλτικό.
Παρενέργειες: Ξηρότητα του στόματος, μεταλλική γεύση.
Θεραπεία του άσθματος στα παιδιά
Οδός χορήγησης
Η εισπνεόμενη θεραπεία είναι η ακρογωνιαία λίθος της αντιμετώπισης του άσθματος στα παιδιά όλων των ηλικιών. Διαφορετικές ηλικιακές ομάδες απαιτούν διαφορετικές συσκευές χορήγησης εισπνοών για το βέλτιστο αποτέλεσμα, επομένως η επιλογή της συσκευής εξατομικεύεται. Σε γενικές γραμμές η χρήση ενός εισπνεόμενου αεροζόλ με αεροθάλαμο είναι προτιμότερη από την θεραπεία με έναν νεφελοποιητή λόγω χαμηλότερου κόστους, μεγαλύτερης ασφάλειας, ευκολότερης χρήσης, μεγαλύτερης εναπόθεσης του φαρμάκου στους πνεύμονες και μικρότερου κινδύνου παρενεργειών.
Θεραπεία ελέγχου
Η θεραπεία ελέγχου στα παιδιά περιλαμβάνει την χρήση εισπνεόμενων και συστηματικών κορτικοειδών, ανταγωνιστών λευκοτριενίων, μακράς δράσης β2 διεγερτών και θεοφυλλίνης.
Εισπνεόμενα κορτικοειδή
Αποτελούν την πιο αποτελεσματική θεραπεία για το άσθμα των παιδιών, για όλες τις ηλικίες. Επιτυγχάνουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων και της αναπνευστικής λειτουργίας των παιδιών με άσθμα, με χορήγηση σε χαμηλές δόσεις. Λίγα παιδία θα χρειαστούν θεραπεία με υψηλότερες δόσεις κορτικοειδών. Η μακροχρόνια χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών στα παιδιά σε χαμηλές δόσεις δεν φαίνεται να δημιουργεί παρενέργειες, όπως επιβράδυνση του ρυθμού ανάπτυξης, οστεοπόρωση, ανάπτυξη καταρράκτη, βράχνιασμα της φωνής. Είναι σημαντικό εξάλλου να γνωρίζει κανείς ότι το μη ελεγχόμενο σοβαρό παιδικό άσθμα προκαλεί το ίδιο επιβράδυνση της ανάπτυξης και χαμηλό τελικό ύψος σώματος.
Ανταγωνιστές λευκοτριενίων
Οι ανταγωνιστές λευκοτριενίων έχουν κλινικό όφελος στα παιδία ηλικίας πάνω από 5 ετών, σε όλα τα στάδια σοβαρότητας του άσθματος, αλλά μικρότερο όφελος απ’ ότι τα εισπνεόμενα κορτικοειδή σε χαμηλή δόση. Παρέχουν μερική προφύλαξη από τον βρογχόσπασμο που προκαλείται από την άσκηση. Χρησιμοποιούνται ως επιπρόσθετη θεραπεία μαζί με εισπνεόμενα κορτικοειδή όταν υπάρχουν υπολειπόμενα συμπτώματα. Επίσης σε παιδιά ηλικία κάτω των 5 ετών φαίνεται ότι μειώνουν τους παροξυσμούς του άσθματος μετά από ιογενείς λοιμώξεις.
Μακράς δράσης β2 διεγέρτες
Χρησιμοποιούνται ως επιπρόσθετη θεραπεία σε παιδιά ηλικίας άνω των 5 ετών, το άσθμα των οποίων δεν ελέγχεται επαρκώς με τη χρήση μέτριων δόσεων εισπνεόμενων κορτικοειδών.
Θεραπεία ανακούφισης
Ταχέως δρώντες β2 διεγέρτες
Αποτελούν τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση μιας ασθματικής κρίσης στα παιδιά όλων των ηλικιών. Ως παρενέργειες αναφέρονται ο μυϊκός τρόμος, η κεφαλαλγία, η αίσθηση παλμών και η ανησυχία με τη λήψη σχετικά μεγάλων δόσεων
Εναλλακτικές θεραπείες
Ομοιοπαθητική
Η ομοιοπαθητική (ιδρυτής της οποίας υπήρξε ο Samuel Hahnemann 1755-1843) βασίζεται στην παραδοχή ότι η διάλυση μιας ουσίας, που μπορεί να προκαλέσει νόσο σε έναν υγιή άνθρωπο σε αδιάλυτη μορφή, μπορεί να θεραπεύσει τον πάσχοντα. Η διάλυση είναι εξ ορισμού εξαιρετικά μεγάλη (συνήθως πάνω από 1 εκατομμύριο φορές). Ο ομοιοπαθητικός πιστεύει ότι η διάλυση υποκαθιστά την υλική αντοχή με μια μη υλική δύναμη η οποία έχει θετική επίδραση στην ασθένεια. Έξι μελέτες με 556 ασθενείς συνολικά, σχεδιασμένες με επιστημονικό τρόπο, ανέλυσαν την επίδραση της ομοιοπαθητικής στο εμμένον άσθμα. Σε όλες τις περιπτώσεις η ομοιοπαθητική χρησιμοποιήθηκε ως επιπλέον θεραπεία στην ορθόδοξη ιατρική. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης των μελετών δεν βρήκαν κάποια θετική επίδραση της ομοιοπαθητικής στο άσθμα.
Χειροπρακτική
Ως χειροπρακτική ορίζεται η θεραπεία με την χρήση των χεριών στο θώρακα, ή την σπονδυλική στήλη με στόχο τη βελτίωση του αερισμού, τη μείωση του μυϊκού σπασμού και την κινητοποίηση των βρογχικών εκκρίσεων. Σε επτά μελέτες με 290 ασθενείς δεν εμφανίσθηκε διαφορά στην θεραπεία του άσθματος με τη χρήση χειροπρακτικής.
Βελονισμός
Ο βελονισμός έχει τις ρίζες του στην παραδοσιακή Κινέζικη ιατρική. Η θεωρία του βελονισμού βασίζεται στην παραδοχή ότι το σώμα απαρτίζεται από ένα δίκτυο μεσημβρινών μέσω των οποίων η ενέργεια της ζωής, το qi, ρέει αρμονικά. Κατά την ασθένεια η αρμονική ροή αποφράσσεται ή στρεβλώνεται. Ερεθίζοντας αυτούς τους μεσημβρινούς σε διάφορους τόπους βελονισμού, μπορεί κάποιος να επαναφέρει την ισορροπία και επομένως να ελευθερώσει τον ασθενή από την ασθένειά του. Βρέθηκαν έντεκα μελέτες που περιλάμβαναν 324 ασθενείς, οι οποίες με επιστημονικό τρόπο συνέκριναν το αποτέλεσμα της χρήσης βελονισμού με την δυτική ιατρική όσον αφορά το άσθμα. Σε αυτές τις μελέτες δεν φάνηκε ουσιαστική κλινική βελτίωση του χρόνιου άσθματος χρησιμοποιώντας τον βελονισμό.
Ιονισμός του αέρα
Αυτή η θεραπευτική μέθοδος βασίζεται σε μία κατ’ αρχάς σωστή επιστημονική παρατήρηση, ότι το πλήθος των ιόντων στον εισπνεόμενο αέρα επηρεάζει την αναπνευστική λειτουργία. Σε αυτή τη βάση έγιναν προσπάθειες για την κατασκευή συσκευών «ιονισμού» οι οποίες θα «από-ιόνιζαν» τον αέρα και επομένως θα μείωναν το αλλεργικό φορτίο του το οποίο και είναι υπεύθυνο για την ανάπτυξη αλλεργιών και άσθματος. Βρέθηκαν έξι μελέτες που ασχολήθηκαν με αυτό το θέμα, με συνολικά 106 ασθενείς. Καμία μελέτη δεν έδειξε κάποιο θετικό αποτέλεσμα, με την έννοια της αλλαγής της ανάγκης για χρήση των ήδη χρησιμοποιούμενων φαρμάκων για το άσθμα.
Σπηλαιοθεραπεία
Αυτή η μορφή θεραπείας έχει τις καταβολές της στην Ανατολική και Κεντρική Ευρώπη όπου, για πολλά χρόνια, ασθενείς με άσθμα αντιμετωπίζονταν με καθημερινή παραμονή σε σπήλαια. Η ιδέα ήταν ότι ο αέρας ενός σπηλαίου, με αυξημένη υγρασία και αυξημένη περιεκτικότητα σε μέταλλα, έχει ευεργετική επίδραση σε πολλές ασθένειες και στο άσθμα. Μόνο μια μελέτη περιέχει σαφή επιστημονικά κριτήρια για την εξαγωγή συμπερασμάτων. Σύμφωνα με αυτή δεν φάνηκε καμία αξιόλογη αλλαγή στα συμπτώματα του άσθματος από την σπηλαιοθεραπεία.
Η τεχνική Alexander
Η τεχνική Alexander είναι μια μέθοδος που αναπτύχθηκε από τον ηθοποιό Fredril Mattias Alexander (1869-1955). Βασίζεται στην ιδέα της ανάπτυξης της γνώσης που έχει κάποιος για το σώμα του και τις κινήσεις του. Οι υπέρμαχοι της τεχνικής Alexander υποστηρίζουν ότι ο έλεγχος του άσθματος μπορεί να βελτιωθεί μέσω της χαλάρωσης του σώματος και της πληρέστερης γνώσης του σώματος και των κινήσεών του. Δεν βρέθηκαν μελέτες με επιστημονικά κριτήρια για την αξιολόγηση της μεθόδου. Άρα εδώ χρειάζονται περισσότερα στοιχεία για την αξιολόγηση της μεθόδου.
Ειδικές καταστάσεις και άσθμα
Άσθμα και καταδύσεις
Ένα άτομο με άσθμα πρέπει να έχει πλήρη γνώση των πιθανών κινδύνων της κατάδυσης πριν του επιτραπεί να καταδυθεί. Άτομα με καλά ελεγχόμενο άσθμα μπορούν να καταδύονται με δική τους βούληση, συνιστάται όμως να υποβάλλονται προηγουμένως σε ιατρικές εξετάσεις. Συμπτώματα άσθματος ή πρόσφατος παροξυσμός αποκλείουν ένα άτομο από την κατάδυση.
Πρακτικά τα άτομα με άσθμα που ασχολούνται με καταδύσεις είναι πιο πιθανό να διαπιστώσουν ότι η ικανότητά τους για άσκηση μειώνεται κάτω από το νερό. Όταν οποιοσδήποτε δύτης βυθίζεται στο νερό, ο μέγιστος όγκος αερισμού του μειώνεται κατά 10%, ενώ κατά την κατάδυση στα
Ένας άλλος κίνδυνος που προκαλείται από την πίεση κάτω από το νερό, είναι η ενδεχόμενη παγίδευση αέρα στις κυψελίδες των πνευμόνων λόγω της στένωσης των αεροφόρων οδών. Κατά την φάση της ανάδυσης η διαστολή του αέρα στις κυψελίδες μπορεί να προκαλέσει διάρρηξή τους και ενδεχομένως μια θανατηφόρα επιπλοκή που ονομάζεται πνευμονική εμβολή.
Η χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοειδών για τον έλεγχο του άσθματος δεν αποτελεί αντένδειξη για τις καταδύσεις. Η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών πριν από μια κατάδυση δεν συνιστάται, παρόλο που δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι αυξάνει τον κίνδυνο.
Άσθμα και κύηση
Κατά τη διάρκεια της κύησης στο 1/3 των γυναικών το άσθμα τους βελτιώνεται, στο 1/3 παραμένει σταθερό και στο υπόλοιπο 1/3 επιδεινώνεται. Συνήθως οι γυναίκες που πάσχουν από σοβαρό άσθμα επιδεινώνονται κατά την διάρκεια της κύησης ενώ πάλι οι γυναίκες με ήπιο άσθμα συνήθως βελτιώνονται. Οι ασθματικοί παροξυσμοί είναι πιο συχνοί στην αρχή του τρίτου τριμήνου της κύησης. Πάντως η εξέλιξη του άσθματος στη διάρκεια της κύησης μιας συγκεκριμένης γυναίκας δεν προδικάζει την εξέλιξη της νόσου της σε μια επόμενη κύηση, η οποία μπορεί να είναι τελείως διαφορετική. Η αύξηση της προγεστερόνης και των επιπέδων κορτιζόλης κατά την κύηση φαίνεται ότι παίζουν κυρίαρχο ρόλο στις αλλαγές που παρατηρούνται στο άσθμα κατά την περίοδο αυτή. Προσθετικά φαίνεται ότι δρα και η μειωμένη ανοσία που παρατηρείται στην κύηση.
Οι στόχοι της θεραπείας του άσθματος κατά την κύηση είναι η διατήρηση της υγείας τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος που διατρέχει μια γυναίκα με άσθμα κατά την κύηση είναι η μη ελεγχόμενη νόσος της. Γενικά οι στόχοι της θεραπείας προσβλέπουν στον έλεγχο των συμπτωμάτων, στη διατήρηση όσο το δυνατόν καλύτερης λειτουργίας των πνευμόνων, στη διατήρηση φυσιολογικής δραστηριότητας, στην αποφυγή των ασθματικών παροξυσμών και στην εξασφάλιση της φυσιολογικής ωρίμανσης του εμβρύου και τον φυσιολογικό τοκετό. Είναι σημαντικό να ενημερωθεί η έγκυος για την ασφάλεια των αντιασθματικών φαρμάκων που θα χρησιμοποιήσει. Τα εισπνεόμενα στεροειδή και οι β2 διεγέρτες είναι τα φάρμακα εκλογής για τον έλεγχο της νόσου και την μείωση των συμπτωμάτων.
Επαγγελματικό άσθμα
Ως επαγγελματικό άσθμα μπορεί να ορισθεί το άσθμα που προκαλείται από την έκθεση σε κάποιον παράγοντα που υπάρχει στο χώρο εργασίας. Αποτελεί μια «ιδιαίτερη» μορφή άσθματος που συχνά είναι πολύ δύσκολη στη διάγνωσή της. Μπορούμε να ξεχωρίσουμε τρεις κατηγορίες επαγγελματικού άσθματος.
· Στην πρώτη κατηγορία περιλαμβάνεται το άσθμα που προκαλείται από την αλλεργική ευαισθητοποίηση από κάποιον παράγοντα που υπάρχει στο χώρο εργασίας.
· Στη δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνεται το άσθμα που δεν οφείλεται σε αλλεργική ευαισθητοποίηση σε συγκεκριμένο παράγοντα αλλά σε έκθεση σε ερεθιστικές ουσίες, όπως χλώριο, διοξείδιο του θείου ή όξινους ατμούς, και ονομάζεται άσθμα προκαλούμενο από ερεθισμό.
· Τέλος μια τρίτη κατηγορία περιλαμβάνει το «σύνδρομο που μοιάζει με άσθμα». Εμφανίζεται σε εργάτες που εκτίθενται σε υψηλά επίπεδα οργανικής (φυτικής) σκόνης, συνήθως στην αγροβιομηχανία.
·
Στις συνηθέστερες αιτίες που προκαλούν επαγγελματικό άσθμα περιλαμβάνονται: προϊόντα ζωικής προέλευσης (σταβλισμένα ζώα, απεκκρίματα ζώων, αυγά, έντομα, κλπ), προϊόντα φυτικής προέλευσης (αλεύρι, σόγια, καφές, άνθη, λαχανικά, φρούτα, φυσικό latex), προϊόντα μικροβιολογικής προέλευσης (σπόρια μυκήτων, μικροβιακοί παράγοντες που επιμολύνουν συστήματα κλιματισμού, υγραντήρες, κλπ), συνθετικά χημικά (ισοκυανικά, φθαλικός ανυδρίτης, ακρυλικά, αμίνες, αλδεύδες), φυσικά χημικά (κολοφώνιο), μέταλλα (άλατα πλατίνας, κοβάλτιο, χρώμιο, νικέλιο).
Ιδεατά, ο παράγοντας που προκαλεί το άσθμα θα έπρεπε να εκλείψει από τον χώρο εργασίας. Αυτή η επιλογή δεν είναι συχνά εφικτή και η δεύτερη επιλογή είναι να απομακρυνθεί ο εργαζόμενος από τον χώρο που υπάρχει η έκθεση. Η απομάκρυνση από την έκθεση πρέπει να είναι απόλυτη και οριστική και αυτό γιατί ακόμη και έκθεση σε πολύ μικρή συγκέντρωση της ουσίας που προκαλεί το πρόβλημα μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα άσθματος σε κάποιον αλλεργικά ευαισθητοποιημένο. Ο εργαζόμενος θα ήταν επιθυμητό να τοποθετηθεί σε άλλο χώρο εργασίας στην ίδια εταιρία, κάτι όμως που συχνά δεν είναι κατορθωτό. Προφανώς η απώλεια της εργασίας για έναν εργαζόμενο έχει σοβαρές οικονομικές επιπτώσεις. Αυτό εξηγεί γιατί η διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος δεν πρέπει ποτέ να γίνεται χωρίς σοβαρή στοιχειοθέτηση. Κάποιοι ασθενείς αυτοαπασχολούμενοι δεν μπορούν ή δεν δέχονται να παραιτηθούν από την εργασία τους. Σε αυτές τις περιπτώσεις το άσθμα πρέπει να ελέγχεται όσο το δυνατόν πληρέστερα, προσπαθώντας να μειωθεί η έκθεση στους υπεύθυνους παράγοντες και χορηγώντας την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών
Τελευταία αναγνωρίζεται και κατανοείται πληρέστερα μία κατάσταση που ονομάζεται δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών. Πρόκειται για ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αφύσικη προσαγωγή των φωνητικών χορδών, συνήθως κατά την εισπνοή, που οδηγεί σε απόφραξη των αεραγωγών και συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά του άσθματος. Η δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών μπορεί να συνυπάρχει με άσθμα σε κάποιον ασθενή ή να είναι αυθύπαρκτη. Η διάγνωση είναι πολλές φορές δύσκολη. Η θεραπεία συνίσταται σε εφαρμογή λογοθεραπείας. Οι ασθενείς διδάσκονται να επικεντρώνουν την προσοχή τους μακριά από τον λάρυγγα και την εισπνευστική φάση της αναπνοής τους. Αντίθετα διδάσκονται να επικεντρώνονται στη φάση της ενεργητικής εκπνοής τους χρησιμοποιώντας τους πρόσθιους κοιλιακούς μύες και να χαλαρώνουν τους μύες του στοματοφάρυγγα.
Βιβλιογραφία
1. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary; ERJ, 2008
2. Asthma and Pregnancy: interactions and management; Breathe, March 2007
3. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations; ERJ 2006
4. Alexithymia: a relevant psychological variable in near fatal asthma; ERJ, 2006
5. Complementary and alternative treatment of asthma; Breathe, 2006
6. Occupational asthma for the clinician; Breathe, 2005
7. Severe asthma; Breathe, 2006
8. Vocal cord dysfunction; Breathe 2005
Πνευμονολόγος