Οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχουν πάψει πλέον να είναι άγνωστες λέξεις για πολλά ζευγάρια με πρόβλημα υπογονιμότητας. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες είναι η σπερματέγχυση (IUI) και η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) με ή χωρίς μικρογονιμοποίηση (ICSI). Πολλά ζευγάρια προχωρούν σε μια τέτοια θεραπεία χωρίς να ξέρουν ποια είναι τα πραγματικά ποσοστά επιτυχίας της. Πρέπει λοιπόν να γνωρίζουν τα νούμερα αυτά για να είναι σε θέση να αποφασίζουν πιο σωστά, αλλά και για να μην πλανώνται σχετικά με την πιθανότητα εγκυμοσύνης.
Για να δοθεί το μέτρο σύγκρισης πρέπει να πούμε πως αν ένα φυσιολογικό ζευγάρι προσπαθεί να συλλάβει με απλή σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια των γόνιμων ημερών της γυναίκας, με φυσιολογικό σπέρμα, σωστή παραγωγή ωαρίου και ανοιχτές και τις δύο σάλπιγγες, οι πιθανότητες να επιτευχθεί εγκυμοσύνη είναι 6%. Με άλλα λόγια κάθε μήνα που προσπαθεί μια γυναίκα να συλλάβει έχει πιθανότητες αποτυχίας 94%! Για να μην τρομάξουν οι αναγνώστριες να εξηγήσουμε εδώ πως πρέπει να προσπαθήσουν για τουλάχιστον ένα χρόνο για να θεωρήσουμε ότι έχουν πρόβλημα υπογονιμότητας και να γίνει διερεύνησή της με τις ανάλογες εξετάσεις. Κατά συνέπεια στη διάρκεια των 12-18 μηνών προσπάθειας το ποσοστό επιτυχίας του 6% πολλαπλασιάζεται.
Η ΣΠΕΡΜΑΤΕΓΧΥΣΗ
Η σπερματέγχυση είναι μια σχετικά απλή μέθοδος υποβοηθούμενης αναπαραγωγής κατά την οποία επεξεργαζόμαστε το σπέρμα, βελτιώνουμε τα χαρακτηριστικά του και το εγχύουμε μέσα στην κοιλότητα της μήτρας με έναν λεπτό καθετήρα. Όταν δεν γίνεται χρήση φαρμάκων για τη διέγερση των ωοθηκών η όλη διαδικασία ονομάζεται φυσικός κύκλος. Αν γίνεται ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροφίνες ή χάπια κιτρικής κλομιφαίνης ονομάζουμε τον κύκλο αντίστοιχα.
Πολλά ζευγάρια πιστεύουν πως με την σπερματέγχυση λύνονται τα προβλήματα υπογονιμότητας και επίκειται η εγκυμοσύνη. Η πραγματικότητα είναι πως με τη διαδικασία αυτή βελτιώνουμε πάρα πολύ το ποσοστό επιτυχίας -ουσιαστικά το διπλασιάζουμε ή τριπλασιάζουμε ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας- αλλά και πάλι το εύρος του είναι 15-18%. Η σπερματέγχυση λοιπόν δεν είναι πανάκεια, αλλά προσφέρει σημαντικά αυξημένα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με τη σεξουαλική επαφή.
Αν συνυπολογίσουμε το χαμηλό κόστος της σπερματέγχυσης, την ευκολία της ως μεθόδου, την επαναληψιμότητά της και το γεγονός ότι είναι ατραυματική για τη γυναίκα, βλέπουμε πως τα ποσοστά επιτυχίας που παρέχει είναι ικανοποιητικά.
Πρέπει δηλαδή να σκεφθούμε πως θα χρειαστούν τουλάχιστον 3 κύκλοι σπερματέγχυσης προκειμένου να έχουμε καλές πιθανότητες επιτυχίας. Πολλοί γυναικολόγοι προτείνουν 6 κύκλους σπερματέγχυσης. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο ειδικός να λάβει υπ’ όψιν του τόσο το λόγο της υπογονιμότητας, όσο και την ψυχολογική και οικονομική κατάσταση του ζευγαριού. Δεν είναι λίγες οι φορές όπου το ζευγάρι απογοητεύεται τόσο πολύ από τις επαναλαμβανόμενες αποτυχίες των σπερματεγχύσεων ώστε όταν έρχεται η στιγμή να προχωρήσει ένα βήμα πιο πέρα -δηλαδή στην εξωσωματική γονιμοποίηση- δεν υπάρχει το κουράγιο και η θέληση που χρειάζεται.
Κατά συνέπεια ο ρόλος του γυναικολόγου που είναι ειδικευμένος στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι πολλαπλός:
α) να προτείνει την θεραπεία εκλογής,
β) να καθορίζει τη διάρκειά της,
γ) να ενημερώνει το ζευγάρι για το επόμενο θεραπευτικό στάδιο σε περίπτωση αποτυχίας και
δ) να λαμβάνει υπ’ όψιν του τους παράγοντες εκείνους που μπορεί να οδηγήσουν το ζευγάρι σε απογοήτευση ή και απόγνωση, προτείνοντας ακόμα και ψυχολογική υποστήριξη αν χρειαστεί.
Η ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ (IVF)
Η μέθοδος αυτή για τα περισσότερα ζευγάρια σημαίνει πολλά έξοδα, στρες, αναμονή, και φυσικά ιατρική επέμβαση. Το κυριότερο όμως είναι πως πολλοί πιστεύουν ότι τα ποσοστά επιτυχίας της IVF είναι εξαιρετικά υψηλά και ότι το πιθανότερο είναι πως το τέλος της θεραπείας θα τους βρει με ένα παιδί στην αγκαλιά τους.
Δεν υπάρχει καμιά αμφιβολία πως ο σκοπός του Γυναικολόγου που είναι ειδικευμένος στην IVF συμπίπτει με αυτόν του υπογόνιμου ζευγαριού: την τεκνοποίηση. Επιπλέον ο ειδικός πρέπει να εξασφαλίσει ότι η διαδικασία είναι ασφαλής για τη γυναίκα, σύντομη και οικονομικά προσιτή. Στα πλαίσια αυτά είναι ιδιαίτερα σημαντική η επιμόρφωση του ζευγαριού και η ενημέρωσή του για το τι πραγματικά σημαίνει IVF πέρα από το τεχνικό μέρος της διαδικασίας.
Με δεδομένο λοιπόν τον αριθμό εμβρύων που νόμιμα μπορούν να μεταφερθούν στη μήτρα κατά τη διαδικασία της εμβρυομεταφοράς, το τελικό δηλαδή στάδιο της IVF, το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται μεταξύ 45-48%. Τι πραγματικά σημαίνει αυτό το νούμερο;
1. Το νούμερο αυτό κατ’ αρχήν αναφέρεται σε γυναίκες ηλικίας μέχρι 35 ετών. Μετά από αυτήν την ηλικία τα ποσοστά επιτυχίας αρχίζουν να πέφτουν κάθε χρόνο για να φτάσουν σε γυναίκες 40 ετών γύρω στο 12% και να πέσουν εν συνεχεία ακόμα πιο πολύ και να καταλήξουν στο 2-3% στα 44 χρόνια. Αξίζει βέβαια να σημειωθεί πως τα ποσοστά αυτά, όπως και αυτά που θα ακολουθήσουν, αναφέρονται στο μέσο όρο των γυναικών ανεξάρτητα από τα επίπεδα των ορμονών τους, τις ανατομικές ιδιαιτερότητες, τις προηγούμενες προσπάθειες και τέλος ανεξάρτητα από την ποιότητα του σπέρματος. Κάθε ζευγάρι δηλαδή έχει τα δικά του ποσοστά επιτυχίας, τα οποία όμως είναι αδύνατον να προσδιοριστούν με ακρίβεια. Για το λόγο αυτό η εκτίμηση γίνεται κατά προσέγγιση και πάντα με βάση τα νούμερα που αναφέραμε.
2. Επιπλέον έχει υπολογιστεί πως το συνολικό ποσοστό επιτυχίας για μια γυναίκα (έως 35 ετών) που θα υποβληθεί σε θεραπεία 3 φορές ανέρχεται στο 70%.
3. Το επόμενο άγνωστο κομμάτι των ποσοστών είναι η πραγματική τους σημασία. Έστω ότι έχουμε μια γυναίκα 34 ετών. Το γενικό ποσοστό επιτυχίας για IVF είναι 45%. Τι σημαίνει αυτό; Τα ποσοστά αναφέρονται στην επίτευξη θετικού τεστ εγκυμοσύνης (βιοχημική εγκυμοσύνη) ή στην διάγνωση καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου στο υπερηχογράφημα μερικές εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας (κλινική εγκυμοσύνη). Κατά τη διάρκεια όμως των πρώτων εβδομάδων της κύησης ένα σημαντικό ποσοστό εμβρύων σταματά να αναπτύσσεται και έτσι αυτά δεν φθάνουν στο στάδιο της καρδιακής λειτουργίας. Είναι προφανές ότι το ποσοστό επιτυχίας βιοχημικής εγκυμοσύνης (biochemical pregnancy success rate) είναι σημαντικά υψηλότερο από αυτό της κλινικής εγκυμοσύνης (clinical pregnancy success rate).
4. Τα πράγματα γίνονται πιο σύνθετα αν λάβουμε υπόψιν μας το ποσοστό επιτυχίας που βασίζεται στις γεννήσεις παιδιών από προσπάθειες εξωσωματικής (take home baby rate). Η κάθε γυναίκα που εγκυμονεί έχει δυστυχώς πιθανότητα αποβολής 15%. Το ποσοστό αυτό μειώνεται καθώς η εγκυμοσύνη προχωρά και το έμβρυο μεγαλώνει, αλλά και πάλι είναι διαφορετικό για κάθε έγκυο και αυξάνεται ανάλογα με την ηλικία της λόγω του μεγαλύτερου ποσοστού χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Επιπλέον για γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση το ποσοστό αποβολής είναι ακόμη μεγαλύτερο και φθάνει το 20%. Αυτό συμβαίνει γιατί οι γυναίκες αυτές έχουν πιο συχνά προβλήματα που μετατρέπουν μια εγκυμοσύνη σε υψηλής επικινδυνότητας (high risk pregnancy). Καταλαβαίνουμε λοιπόν πως το ποσοστό που αφορά την επιτυχία της εξωσωματικής γίνεται ακόμη πιο μικρό αν αναφέρεται στην επιτυχή γέννηση ενός παιδιού.
5. Ακόμη πιο πολύπλοκη γίνεται η κατάσταση αν σκεφθούμε ότι πολλές γυναίκες που ξεκινούν μια προσπάθεια δεν καταφέρνουν να φτάσουν στο στάδιο της εμβρυομεταφοράς. Ξεκινούν δηλαδή τη διέγερση των ωοθηκών και σταματούν γιατί
α) έχουν μειωμένη ή μηδενική ανταπόκριση στα φάρμακα,
β) δεν συλλέγονται ωάρια κατά την ωοληψία (empty follicle syndrome),
γ) δεν επιτυγχάνεται γονιμοποίηση των ωαρίων από τα σπερματοζωάρια άρα δεν δημιουργούνται έμβρυα (failed fertilisation) και
δ) δεν είναι δυνατή η εμβρυομεταφορά λόγω ανατομικών δυσκολιών.
Φυσικά οι παραπάνω λόγοι δεν ισχύουν όλοι μαζί, αλλά καθένας ξεχωριστά. Για καθέναν από αυτούς όμως τα ποσοστά επιτυχίας πέφτουν. Αν δηλαδή για την εξαγωγή συμπερασμάτων και ποσοστών επιτυχίας λαμβάνονται υπ’ όψιν όλες οι γυναίκες που ξεκινούν μια προσπάθεια εξωσωματικής, τότε αυτά είναι σαφώς χαμηλότερα απ’ ότι αν βασίζονται στις γυναίκες που έχουν επιτυχημένη εμβρυομεταφορά, γιατί οι τελευταίες έχουν ξεπεράσει τους κινδύνους εγκατάλειψης της προσπάθειας.
6. Επίσης σημαντικό ρόλο παίζει η ποιότητα των εμβρύων. Όσο πιο καλή είναι η μορφολογία τους τόσο ανεβαίνει το ποσοστό επιτυχίας.
7. Όλα τα παραπάνω γίνονται ακόμα πιο δυσνόητα αν μπουν στην εξίσωση τεχνικές όπως η μικρογονιμοποίηση (ICSI), οι βλαστοκύστες, η τεχνητή ωρίμανση ωαρίων (IVM), ο φυσικός κύκλος εξωσωματικής (natural cycle), η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD), η χρήση παγωμένων ωαρίων, σπέρματος ή εμβρύων, η υποβοηθούμενη εκκόλαψη (assisted hatching) και αν αυτή γίνεται με χρήση laser και φυσικά τα διαφορετικά πρωτόκολλα θεραπείας (βραχύ, μακρύ, υπερμακρύ και υπερβραχύ), η χρήση αγωνιστών ή ανταγωνιστών και ανασυνδυασμένων ή ανθρώπειων γοναδοτροφινών.
Το συμπέρασμα είναι πως τα ποσοστά επιτυχίας είναι διαφορετικά για κάθε περίπτωση υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Το φαινόμενο της χρήσης της στατιστικής προς όφελός μας είναι πλέον αρκετά διαδεδομένο σε πολλές επιστήμες (οικονομία, πολιτική) και πρέπει κάποιος νά είναι πολύ προσεκτικός, είτε είναι ο γιατρός, είτε ο ασθενής. Στην πρώτη περίπτωση η ευθύνη της δημιουργίας αβάσιμων ελπίδων είναι σημαντική. Στην δεύτερη, το ζευγάρι έχει δικαίωμα να γνωρίζει τα πραγματικά ποσοστά επιτυχίας της προσπάθειάς του και όχι ένα αυθαίρετο νούμερο που βγαίνει μέσα από διεθνείς στατιστικές που δεν έχουν σχέση με τις ιδιαιτερότητές του, αλλά ούτε και με τη συγκεκριμένη Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής. Τα παραπάνω δεν σημαίνουν φυσικά ότι οι διεθνείς στατιστικές είναι άχρηστες. Αντίθετα οι αριθμοί που δίνουν είναι πολύ εγκυρότεροι γιατί βασίζονται σε μεγάλα στατιστικά δείγματα ασθενών. Στη χώρα μας που έχει μικρό πληθυσμό είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν μεγάλες στατιστικές μελέτες. Είναι όμως σημαντικό να εξηγούνται τόσο τα γενικά ποσοστά επιτυχίας, όσο και αυτά που αφορούν τη συγκεκριμένη Μονάδα Εξωσωματικής Γονιμοποίησης, χωρίς να παραλείπονται διαφοροποιήσεις τους λόγω ιδιαιτεροτήτων της υπογονιμότητας του ζευγαριού.
Εν κατακλείδι αυτό που πρέπει πρωτίστως να αντιληφθεί το υπογόνιμο ζευγάρι είναι πως οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν είναι πανάκεια και δεν υπόσχονται σίγουρη εγκυμοσύνη, πόσο μάλλον τεκνοποίηση. Είναι όμως ο πλέον αξιόπιστος και ασφαλής τρόπος για να προσπαθήσει κανείς να αποκτήσει παιδί και στα κατάλληλα χέρια έχει εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας, τα οποία χρόνο με το χρόνο και με την πρόοδο της επιστήμης βελτιώνονται. Ελπίζουμε σύντομα να φτάσουμε στο σημείο να λέμε στο ζευγάρι πως με τη θεραπεία είναι πολύ πιο πιθανό να έχει επιτυχημένη εγκυμοσύνη απ’ ότι σήμερα. Σκοπός μας είναι δηλαδή να ξεπεράσουμε το 50% στην πλειοψηφία των θεραπειών δίνοντας έτσι ένα ακόμη κίνητρο για την έναρξη της θεραπείας και κάνοντάς την ψυχολογικά πιο ήπια και οικονομικά πιο συμφέρουσα.
Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή, την Υπερηχογραφία και τη Λαπαροσκοπική Χειρουργική